Ubezpieczenie od kleszcza
Liczba osób do ubezpieczenia
dodaj psa do ubezpieczenia
Pierwsza osoba / Ubezpieczający (wymagana osoba pełnoletnia)
Imię
Nazwisko
PESEL
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Numer telefonu
Adres E-mail
Druga osoba
Imię
Nazwisko
PESEL
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Trzecia osoba
Imię
Nazwisko
PESEL
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Czwarta osoba
Imię
Nazwisko
PESEL
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Piąta osoba
Imię
Nazwisko
PESEL
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Dane Twojego psa
Imię
Numer chip/tatuaż
Początek okresu ochrony
Początek ubezpieczenia (wybierz datę)
Oświadczenia
Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję regulamin świadczenia usług przez portal Proste Ubezpieczenia.
Oświadczam, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia zostały mi doręczone Ogólne Warunki Ubezpieczenia nr 29/17 z dnia 07 lutego 2017 r. wraz z Klauzulą ubezpieczenia następstw ugryzienia przez kleszcza zatwierdzonej Uchwałą Zarządu Wiener TU S.A. Vienna Insurance Group nr 33/2021 z dnia 9 marca 2021, dokument zawierający informacje o produkcie ubezpieczeniowym.
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią dokumentu: Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, Pełnomocnictwem i informacjami o agencie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych przeze mnie w powyższym formularzu przez Proste Ubezpieczenia sp. z o.o., Grupa Finansowa Extender sp. z o.o. oraz współpracujące z nimi zakłady ubezpieczeń oraz spółki dla celów promocji oferowanych przez te podmioty produktów i usług oraz na dostarczanie mi informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej przez te podmioty. Jestem świadomy, że podanie danych osobowych jest dobrowolne, a powyższą zgodę mogę w każdej chwili cofnąć w całości lub w części.
Numer pośrednika (opcjonalnie)
Reklama