ZGŁOSZENIE KUPNA POJAZDU - OC | AC | Oblicz składkę

ZGŁOSZENIE NABYCIA POJAZDU Z POLISĄ KOMISOWĄ

Kupując pojazd z polisą OC nabywasz prawa i obowiązku wynikające z tej polisy.

Obowiązek: Powiadomienie w terminie 14 dni towarzystwa ubezpieczeń o nabyciu pojazdu (wypełnić formularz - podać swoje dane)

Prawo:

Ochrona z polisy OC trwa do końca jej ważności lub masz prawo do jej zakończenia pisemnie wypowiadając. Przerejestrowanie pojazdu nie rozwiązuje polisy - należy zgłosić nowy numer rejestracyjny.

Pamiętaj! Polisa krótkoterminowa nie przedłuży się automatycznie!

Wypełnij poniższy formularz w celu zgłoszenia.
Dane zostaną zweryfikowane przez Agenta Ubezpieczeniowego w ciągu 24h.

DANE POLISY

✔

WYBIERZ TOWARZYSTWO:

Przykładowy numer polisy:

NUMER POLISY

4 OSTATNIE ZNAKI NUMERU NADWOZIA VIN

SPRAWDŹ

NIESTETY - BRAK POLISY

PROSZĘ SPRAWDZIĆ DANE I SPRÓBOWAĆ PONOWNIE

DANE POJAZDU

MARKA:

MODEL:

ROK:

DZIĘKUJEMY!
DANE ZOSTAŁY WYSŁANE

✔

NA PODANY ADRES MAILOWY ZOSTAŁ WYSŁANY LINK WERYFIKACYJNY

W CIĄGU 48h AGENT SIĘ SKONTAKTUJE Z PAŃSTWEM W CELU PRZEDSTAWIENIA PROPOZYCJI PRZEDŁUŻENIA UBEZPIECZENIA

UPS!
COŚ POSZŁO NIE TAK!

✘

PROSZĘ SPRÓBOWAĆ PONOWNIE

UPS!
NABYWCA POLISY JUŻ BYŁ ZGŁOSZONY!

✘

PROSZĘ SKONTAKTOWAĆ SIĘ

798 904 020

DANE NABYWCY

CZY NABYWCĄ JEST FIRMĄ?

TAK NIE

NAZWA FIRMY

POPRAW NAZWĘ FIRMY

NIP

POPRAW NIP

CZY POJAZD ZOSTAŁ PRZEREJESTROWANY?

TAK NIE

NOWY NUMER REJESTRACYJNY

POPRAW NUMER REJESTRACYJNY

NUMER REJESTRACYJNY

POPRAW NUMER REJESTRACYJNY

IMIE

POPRAW IMIĘ

NAZWISKO

POPRAW NAZWISKO

PESEL

POPRAW PESEL

DATA WYDANIA PRAWA-JAZDY

KOD POCZTOWY

POPRAW KOD POCZTOWY

MIASTO

POPRAW MIASTO

ULICA

POPRAW ULICE

NUMER BUDYNKU

POPRAW NUMER BUDYNKU

NUMER LOKALU

TELEFON

POPRAW TELEFON ( 9-cio cyfrowy format np: 798904010 )

E-MAIL

POPRAW E-MAIL

CZY JEST WSPÓŁWŁAŚCICIEL?

TAK NIE

IMIE
WSPÓŁWŁASCICIELA

POPRAW IMIĘ WSPÓŁWŁASCICIELA

NAZWISKO
WSPÓŁWŁASCICIELA

POPRAW NAZWISKO WSPÓŁWŁASCICIELA

PESEL
WSPÓŁWŁASCICIELA

POPRAW PESEL WSPÓŁWŁASCICIELA

DATA WYDANIA PRAWA-JAZDY WSPÓŁWŁASCICIELA

KOD POCZTOWY
ADRES WSPÓŁWŁASCICIELA

POPRAW KOD POCZTOWY

MIASTO
ADRES WSPÓŁWŁASCICIELA

POPRAW MIASTO

ULICA
ADRES WSPÓŁWŁASCICIELA

POPRAW ULICĘ

NUMER BUDYNKU
ADRES WSPÓŁWŁASCICIELA

POPRAW NUMER BUDYNKU

NUMER LOKALU
ADRES WSPÓŁWŁASCICIELA

Oświadczam, że zapoznałem się z treścią dokumentu: Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, Pełnomocnictwem i informacjami o agencie i ubezpieczycielu.

Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję regulamin świadczenia usług przez Proste Ubezpieczenia Sp. z o.o.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych przeze mnie w powyższym formularzu przez Proste Ubezpieczenia sp. z o.o., Grupa Finansowa Extender sp. z o.o. oraz współpracujące z nimi zakłady ubezpieczeń oraz spółki dla celów promocji oferowanych przez te podmioty produktów i usług oraz na dostarczanie mi informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej przez te podmioty. Jestem świadomy, że podanie danych osobowych jest dobrowolne, a powyższą zgodę mogę w każdej chwili cofnąć w całości lub w części.

ZAZNACZ ZGODĘ NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

WYŚLIJ