Indywidualny Przelew

PRZELEW INDYWIDUALNY

Tutaj dokonasz szybkiej wpłaty za polisę - uzgodnioną indywidualnie przez telefon.

DANE DO PRZELEWU

WYBIERZ TOWARZYSTWO:

INFORMACJE O POLISIE

KWOTA PRZELEWU [zł]

POPRAW KWOTĘ

DANE OSOBOWE

CZY NABYWCĄ JEST FIRMĄ?

TAK NIE

NAZWA FIRMY

POPRAW NAZWĘ FIRMY

NIP

POPRAW NIP

IMIE

POPRAW IMIĘ

NAZWISKO

POPRAW NAZWISKO

PESEL

POPRAW PESEL

KOD POCZTOWY

POPRAW KOD POCZTOWY

MIASTO

POPRAW MIASTO

ULICA

POPRAW ULICE

NUMER BUDYNKU

POPRAW NUMER BUDYNKU

NUMER LOKALU

TELEFON

POPRAW TELEFON ( 9-cio cyfrowy format np: 798904010 )

E-MAIL

POPRAW E-MAIL

NUMER REJESTRACYJNY

pole nie jest wymagane

POPRAW NUMER REJESTRACYJNY

Oświadczam, że zapoznałem się z treścią dokumentu: Obowiązek Informacyjny Administratora Danych Osobowych, Pełnomocnictwem i informacjami o agencie i ubezpieczycielu.

Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję regulamin świadczenia usług przez Proste Ubezpieczenia Sp. z o.o.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych przeze mnie w powyższym formularzu przez Proste Ubezpieczenia sp. z o.o., Grupa Finansowa Extender sp. z o.o. oraz współpracujące z nimi zakłady ubezpieczeń oraz spółki dla celów promocji oferowanych przez te podmioty produktów i usług oraz na dostarczanie mi informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej przez te podmioty. Jestem świadomy, że podanie danych osobowych jest dobrowolne, a powyższą zgodę mogę w każdej chwili cofnąć w całości lub w części.

ZAZNACZ ZGODĘ NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Zaznacz wszystkie